Klassischer Herzschrittmacher
Direktlinks:
VAT-Modus
VVI-Modus
AAI-Modus
DVI-Modus
VDD-Modus
"V00/A00-Modus
Einführung:
Klassische Herzschrittmacher kommen bei bradykarden Herzrhythmusstörungen zum Einsatz. Relevante Indikationen umfassen:
- höhergradige AV-Blockierungen
- Vorhofflimmern mit langsamer Überleitung (Bradyarrhythmia absoluta)
- Sinusbradykardie ohne AV-Blockierung
Sie werden unterteilt in:
Einkammerschrittmacher im Vorhof
Einkammerschrittmacher im Ventrikel
sowie
Zweikammerschrittmacher
Der Begriff "Zweikammerschrittmacher" ist leider ungünstig gewählt, denn in der Terminologie der Schrittmacher meint Kammer nicht tatsächlich den Ventrikel, sondern auch die Vorhöfe werden hier als "Kammer" verstanden. Das ist im Sinne der anatomischen Nomenklatur irritierend, hat sich aber so etabliert.
Zur Unterscheidung:
Kodierung
Antibradykarde Schrittmacher verwenden eine Kodierung, um ihre Funktion zu beschreiben. Diese fasst alle Funktionen und den Ort bzw. die Orte der Stimulation in einem Code mit 5 Buchstaben zusammen.Der erste Buchstabe gibt den Ort der Impulsabgabe (Pacing) an:
O (keiner)
A (Atrium)
V (Ventrikel)
D (dual, d.h. beides)
Der zweite Buchstabe gibt den Ort der Messung (Sensing) an:
O (keiner)
A (Atrium)
V (Ventrikel)
D (dual, d.h. beides)
Der dritte Buchstabe gibt die Reaktion (Pacing) auf erfasste Ereignisse (Sensing) an:
O (keine)
I (Inhibition: Die Abgabe eines Schrittmacherimpulses wird bei hinreichend gemessener (Sensing) herzeigener Aktivität unterdrückt)
T (Triggering: Ein registriertes (Sensing) Signal führt zur Abgabe eines Impulses)
D (dual, d.h. beides)
Der vierte Buchstabe gibt an, ob eine Frequenzanpassung vorhanden ist oder nicht:
O (keine)
R (Frequenzanpassung vorhanden)
Der fünfe Buchstabe gibt an, inwieweit innerhalb einer Herzhöhle (Vorhof, Ventrikel) an mehreren Orten stimuliert wird:
O (keine)
A (Atrium)
V (Ventrikel)
D (dual, d.h. beides)
Ist der Schrittmacher nicht frequenzangepasst, kann der vierte Buchstabe weggelassen werden. Ist er nicht multifokal (an mehreren Orten gleichzeitig) stimulierend, kann auch der fünfte Buchstabe weggelassen werden.
Zusammenfassend:
| Pacing | Sensing | Reaktion | Frequenzanp. | Multifokale Stim. |
|---|---|---|---|---|
| O/A/V/D | O/A/V/D | O/I/T/D | O/R | O/A/V/D |
Ein Schrittmacher vom Typ DDDR kommt der physiologischen Herzfunktion am nächsten. Ein DDDR-Schrittmacher kann sowohl im VVI-, als auch im VAT-Modus betrieben werden.
Modus-Typen klassischer Herzschrittmacher
Nach Möglichkeit sollen DDDR-Schrittmacher implantiert werden, da sie der normalen Herzfunktion ähneln. Allerdings findet sich eine große Anzahl Personen, die noch andere Typen implantiert haben. Da die Lebensdauer von Schrittmachern durchaus beachtlich sein kann, werden sie auch noch sehr viele Jahre (eher Jahrzehnte) in der klinischen Routine präsent sein.Hin und wieder werden die nachfolgend genannten Schrittmachertypen trotzdem noch implantiert, aus verschiedentlichen Überlegungen heraus. Mitunter begegnen Sie einem auch bei Patienten, die aus dem Ausland kommen, wo ältere Gerätegenerationen prävalenter sind.
VAT
Indikation: AV-Blockierungen höheren Grades.Funktion: Der Ventrikel (V) wird stimuliert, nachdem im Vorhof (VA) eine Aktivität festgestellt wurde. Diese Stimulation erfolgt in Form der Auslösung (VAT) eines Impulses.
Nachteil: Im Ventrikel wird keine Eigenaktivität registriert. Wird nun ein Impuls ausgelöst, während sich das Arbeitsmyokard in der sogenannten vulnerablen Phase befindet, kann es zu malignen Herzrhythmusstörungen kommen.
VVI ("Ventrikelbedarfsschrittmacher")
Indikation: Vorhofflimmern mit langsamer Überleitung (Bradyarrhythmia absoluta).Funktion: Im Ventrikel (V) wird nicht stimuliert, nachdem im Ventrikel eine Aktivität (VV) festgestellt wurde. Die ausbleibende Stimulation entspricht einer Inhibition (VVI).
Nachteil: Die Herzelektrik und in der Folge die Mechanik ist nicht mehr synchron, bis zu 15% Verlust an Herzzeitvolumen sind möglich. Zudem können Kontraktionen gegen die geschlossenen Mitralklappen vorkommen, was als Schrittmachersyndrom bezeichnet wird. Typische Symptome sind Hypotonie, Schwindel, Dyspnoe, Palpitationen und Synkopen.
AAI ("Vorhofbedarfsschrittmacher")
Indikation: Sinusbradykardie ohne AV-BlockFunktion: Im Vorhof (A) wird nicht stimuliert, nachdem im Vorhof eine Aktivität (AA) festgestellt wurde. Die ausbleibende Stimulation entspricht einer Inhibition (AAI). Anders formuliert: Der Vorhof wird permanent mit einer festen Frequenz stimuliert, es sei denn, es wird eine eigene Aktivität festgestellt.
Nachteil: Patienten mit einer Sinusbradykardie entwickeln gehäuft im Verlauf einen AV-Block. Es wäre dann ein neuer Schrittmacher notwendig. Daher wird auf die Implantation eines AAI-Schrittmachers heutzutage üblicherweise verzichtet.
DVI
DVI-Schrittmacher sind nicht mehr am Markt. Moderne Geräte werden auch nicht auf einen DVI-Modus eingestellt. Indikationen waren Sinusbradykardie ohne AV-Block, aber auch AV-Blöcke.In Vorhof und Ventrikel (D) wird nicht stimuliert, nachdem im Ventrikel eine Aktivität (DV) festgestellt wurde. Die ausbleibende Stimulation entspricht einer Inhibition (DVI).
Anders formuliert: Der Vorhof und der Ventrikel wird permanent mit einer festen Frequenz stimuliert, es sei denn, es wird eine eigene Aktivität festgestellt.
Deutliche Nachteile sind die Gefahr der Stimulation in die vulnerable Phase, fehlende Synchronizität zwischen Vorhof und Ventrikel sowie fehlende Frequenzadaption.
VDD
VDD-Schrittmacher werden selten verbaut und moderne Geräte nicht auf diesen Modus eingestellt.Indikationen sind AV-Blöcke mit erhaltener Aktivität des Vorhofes. Zwingende Voraussetzung ist der Ausschluss einer Sinusknoten-Erkrankung, was mit durchaus erheblichem Aufwand verbunden sein kann.
Im Ventrikel (V) wird stimuliert, wenn in Vorhof und Ventrikel (VD) entsprechende Daten vorliegen - es kann getriggert oder inhibiert (VDD) werden.
Bei den Elektroden im Vorhof handelt es sich um frei schwimmende Ringe und die Elektrode im Ventrikel liegt nicht direkt dem Myokard an. Ist die Vorhoffrequenz geringer als die Grundfrequenz oder liegt gar keine Aktivität im Vorhof vor, arbeitet der VDD-Schrittmacher funktionell im VVI-Modus, mit allen damit verbundenen Nachteilen, verbunden mit den Nachteilen der Besonderheiten der VDD-Gerätschaft (frei flottierende Elektroden).
V00/A00
Ein V00- oder A00-Schrittmacher löst mit fester Frequenz, ohne Sensing, einen Impuls aus.Dadurch ist eine Stimulation in die vulnerable Phase möglich und die fehlende Synchronität zwischen Vorhof und Ventrikel kann zum Schrittmachersyndrom führen. V00/A00-Schrittmacher werden nicht mehr eingesetzt.
Üblicherweise wird ein jeder Schrittmacher in den V00/A00-Modus versetzt, wenn ein Magnet aufgelegt wird. Das dient auch der Diagnostik.
Zudem sind Schrittmacher in der Regel so beschaffen, dass sie bei Versagen ihrer Programmierung und anderen Fehlern in den V00/A00-Modus wechseln, um zur Überbrückung zumindest eine Grundfunktion zur Verfügung zu stellen.